CONCEITOS CINESIOTERAPIA

1- ALONGAMENTO
A flexibilidade é um importante componente da aptidão física e está relacionada à saúde e ao desempenho atlético, podendo ser definida como a habilidade para mover uma articulação através de uma amplitude de movimento (ADM) normal sem estresse excessivo para a unidade músculo-tendínea (CHANDLER et al., 1990).

A flexibilidade muscular é um fator importante, tanto na prevenção quanto na reabilitação de lesões (INKLAAR, 1994; HAWKINS & FULLER, 1998; NEELY, 1998). Estudos têm demonstrado uma associação entre a falta de flexibilidade muscular e a ocorrência de lesões músculo-esqueléticas (KNAPIK et al., 1992; INKLAAR, 1994; SALLAY et al., 1996; MOREAU & BIVIC, 1998; HERBERT & GABRIEL, 2002), contudo, esta relação entre flexibilidade e lesões ainda não está muito bem estabelecida na literatura.

Existem diferentes fatores determinantes da flexibilidade, que podem ser nfluenciados por fatores neurofisiológicos (KARPOVICH & SINNING, 1971; KLINGE et al, 1997; BURKE et al., 2001), biomecânicos (TAYLOR et al., 1990; HALBERTSMA et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1996a.; MAGNUSSON et al., 1996b; MAGNUSSON et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000b; MAGNUSSON et al., 2000c) e térmicos (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; SAFRAN et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000a). Outros fatores como gênero (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998; FELAND et al., 2001; YOUDAS et al., 2005), idade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; FELAND et al., 2001), nível de atividade física (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998), obesidade (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998), estado dos tecidos moles (POLLOCK & WILMORE, 1993) e força muscular (JÖNHAGEN et al., 1994; KLINGE et al., 1997; KOKKONEN et al., 1998; HOWDER-POWELL & RUTHERFORD, 1999) também são reportados na literatura como determinantes da flexibilidade.

1.1 Fatores Neurofisiológicos
Os principais fatores neurofisiológicos que influenciam na flexibilidade são as ações do fuso muscular e do órgão tendinoso de golgi (OTG), além do mecanismo de inibição recíproca (ALTER, 2001).

As fibras do fuso muscular ou intrafusais estão localizadas paralelamente às fibras musculares extrafusais e são responsáveis por detectar alterações no comprimento muscular, bem como a velocidade destas alterações. Há dois tipos de resposta reflexa de alongamento: fásica e tônica. A resposta fásica ocorre quando um músculo é rapidamente alongado, o que aumenta a taxa de disparo do fuso muscular, provocando o reflexo de estiramento. Quando este reflexo é eliciado, ocorre uma contração reflexa
proporcional à velocidade de alongamento, que irá produzir uma resistência ao movimento articular e consequentemente ao alongamento muscular. A resposta tônica está relacionada ao ajuste postural. A manutenção de uma determinada postura é garantida pela percepção do movimento (cinestesia) e do posicionamento articular (senso posicional). As fibras intrafusais são capazes de perceber alterações
cinestésicas e posicionais, provocando uma contração muscular a fim de corrigir a postura (ALTER, 2001).

Os OTGs são mecanorreceptores localizados na junção miotendínea, sensíveis ao aumento de tensão no músculo e no tendão. Tanto o alongamento quanto a contração muscular podem promover um aumento da tensão no tendão, ativando os OTGs. Entretanto, os OTGs são mais sensíveis à tensão provocada pela contração muscular do que ao alongamento. Se o alongamento ou contração forem mantidos por um período superior a seis segundos, os OTGs são ativados, promovendo um relaxamento reflexo do músculo, facilitando o seu alongamento. Este mecanismo é chamado de inibição autogênica (PRENTICE, 2002).

Outro fenômeno neurofisiológico que influencia na flexibilidade é o da inibição recíproca, provocado pela inervação recíproca, um circuito neuronal que inibe os músculos antagonistas durante a contração de um músculo ou grupo muscular. Esta inibição diminui o tônus muscular do antagonista, facilitando o seu alongamento (GUYTON & HALL, 2002).

1.2 Fatores Biomecânicos
Entre os fatores biomecânicos a serem considerados, o comportamento mecânico do tecido muscular possui um papel fundamental para a compreensão da flexibilidade. O tecido muscular é composto pelo elemento contrátil (EC) e pelo elemento elástico (EE) do músculo. O EC é representado pelo componente ativo formados pelos miofilamentos de actina e miosina e o EE é representado pelo componente passivo, formado pelo tecido conectivo. Estes elementos resistem à deformação do músculo e do tendão quando são submetidos a uma força de tração, limitando a flexibilidade (MAGNUSSON et al., 1996b; PROSKE & MORGAN, 1999; CULAV et al., 1999; MAGNUSSON et al., 2000c; KJAER, 2004).

O tecido conectivo muscular é formado por tecido conjuntivo denso e está presente nos vários envoltórios que circundam as estruturas musculares. O epimísio é constituído por uma camada de tecido conjuntivo que envolve todo o músculo e se afunila em suas extremidades, formando o tendão. O perimísio circunda cada fascículo, que é um conjunto de aproximadamente 150 fibras musculares. O endomísio é uma fina camada de tecido conjuntivo que envolve cada fibra muscular. Sob o endomísio está localizado o sarcolema, que envolve o sarcômero, unidade funcional do músculo (McCARDLE et al., 1998; KJAER, 2004).

O tecido conectivo é constituído de três tipos de fibras: as fibras colágenas, responsáveis pela rigidez do tecido, as fibras elásticas, que dão complacência ao tecido, e as fibras reticulínicas, que dão volume ao tecido, além da substância de fundo, que reduz o atrito entre as fibras (KISNER & COLBY, 2004).

As fibras colágenas responsáveis pela rigidez do tecido, são formadas por moléculas de colágeno conectadas entre si por pontes de hidrogênio. O colágeno é a proteína mais abundante nos mamíferos, constituindo um terço das proteínas corporais. Estas fibras são arranjadas em feixes paralelos e apresentam uma configuração ondulada (BORG & CAULFIELD, 1980). A substância de fundo é um gel composto por glicosaminoglicanos, proteínas e água, e está localizada entre as moléculas de
colágeno, permitindo um livre deslizamento entre estas moléculas e garantindo a capacidade de deformação do tecido conectivo. O colágeno tem como características grande resistência à tensão e baixa capacidade de deformação. O aumento da quantidade de pontes de hidrogênio e a diminuição da distância entre elas irão determinar menor elasticidade e maior resistência ao alongamento (ALTER, 2001; KJAER, 2004).

As fibras elásticas são constituídas essencialmente de elastina, substância capaz de se alongar até 150% do seu comprimento antes de se romper. Não se observa, na literatura, um consenso sobre o comportamento mecânico da elastina quando submetida a uma força de tensão. Entretanto, sabe-se que as fibras elásticas são mais complacentes e menos resistentes quando comparadas às fibras de colágeno. Desta forma, a proporção entre o número de fibras colágenas e elásticas de um tecido vai determinar sua maior rigidez ou complacência (CULAV et al., 1999).

Devido à sua organização, quando o tecido conectivo é submetido a uma tensão, ele pode apresentar dois tipos de comportamento: elástico e plástico. O comportamento elástico baseia-se na sua propriedade elástica, que é a capacidade do tecido de alongar-se e retornar ao seu comprimento original quando a força de tração é retirada. A deformação elástica de um tecido é diretamente proporcional à carga aplicada e depende da quantidade de deformação sofrida. Se um tecido é alongado além do seu limite elástico, ele não retornará ao seu comprimento original, sofrendo assim uma deformação plástica. O comportamento plástico de um tecido baseia-se na sua propriedade plástica, que é a capacidade do tecido de assumir um novo comprimento, deformando-se permanentemente quando a força de tração é retirada. Se um tecido é alongado além do seu limite elástico, haverá uma falha na sua estrutura e um
rompimento tecidual (TAYLOR et al., 1990).

Apesar da elasticidade e da plasticidade serem propriedades bastante distintas e
comprovadamente presentes nos tecidos biológicos, o tecido conectivo não é perfeitamente plástico ou elástico. Ele apresenta uma combinação de propriedades chamada de viscoelasticidade. A viscoelasticidade é uma propriedade tempo-dependente, ou seja, o tecido se deforma sob tração e retorna ao seu comprimento original quando a carga de tração é retirada, mas tanto sua deformação quanto seu retorno demoram certo tempo para acontecer (TAYLOR et al., 1990; MCHUGH et al., 1992; MAGNUSSON et al., 2000b). De fato, a quantidade de deformação sofrida pelo tecido quando sob tensão é diretamente proporcional à magnitude da carga aplicada e depende do tempo e da velocidade da aplicação desta carga . Quando uma força de tração é aplicada, o tempo requerido para o alongamento varia inversamente à quantidade de força aplicada (TAYLOR et al., 1990). Segundo Magnussom et al.(1996b), o aumento do comprimento muscular obtido pelo exercício de alongamento se mantém por certo tempo por causa de suas propriedades viscoelásticas.

A viscoelasticidade determina a tensão tecidual quando este é submetido a uma força de alongamento. Quando o tecido é tracionado e mantido em um comprimento constante, ocorre um declínio gradual da tensão após um período de tempo devido à sua viscoelasticidade. Esta propriedade do tecido é denominada relaxamento ao estresse (TAYLOR et al., 1990). É por isso que a força necessária para manter um tecido alongado diminui com o passar do tempo. De forma similar, se uma carga de alongamento for aplicada a um tecido, este sofrerá uma deformação com o passar do tempo,
aumentando o seu comprimento; esta propriedade é chamada de creep. O comportamento viscoelástico presente na musculatura faz com que qualquer músculo, quando submetido a uma força de alongamento, se comporte de acordo com estas duas propriedades: relaxamento ao estresse e creep (TAYLOR et al.,1990).

Além da resistência à tensão oferecida pelo elemento elástico, os miofilamentos de actina e miosina também resistem à deformação e o bom entendimento de sua morfologia é fundamental para a compreensão do seu comportamento mecânico. Durante o alongamento passivo da musculatura, há uma alteração mecânica das pontes transversas de actina e miosina à medida que os filamentos se separam, resultando em alongamento dos sarcômeros. Quando a força é liberada, os sarcômeros retornam ao seu comprimento normal (TAYLOR et al., 1993; ALTER, 2001; KISNER & COLBY, 2004). Apesar de ocorrer um aumento do tamanho do sarcômero durante o alongamento muscular, os miofilamentos de
actina e miosina permanecem com o seu comprimento inalterado, ocorrendo apenas uma menor sobreposição entre eles. O que garante o retorno do sarcômero ao seu tamanho original, quando a força é retirada, é a presença de um terceiro miofilamento, a titina (LINKE et al., 1996; ALTER, 2001; MINAJEVA et al., 2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002).

A titina é uma proteína que constitui cerca de 10% da massa da fibra muscular e conecta a miosina à linha Z do sarcômero. Devido à sua localização, ela possui duas funções fundamentais. A primeira é garantir a manutenção da arquitetura do sarcômero durante o seu alongamento, ou seja, a titina mantém a miosina entre os filamentos de actina, assegurando a conformação estrutural do sarcômero mesmo quando alongado. A segunda função da titina é permitir o retorno do sarcômero ao seu comprimento original quando uma carga de alongamento é retirada, devido à sua elasticidade
(LINKE et al., 1996). Desta forma, a titina oferece resistência ao alongamento muscular juntamente com o EE constituído pelo epimísio, perimísio e endomísio (LINKE et al., 1996; MINAJEVA et al.,2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002).

1.3. Temperatura
A temperatura muscular afeta as propriedades biomecânicas do músculo. O calor é capaz de aumentar a extensibilidade do tecido conectivo, facilitando o relaxamento ao estresse e permitindo maior deformação ao alongamento (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; CHEN & HUMPHREY, 1998; ALTER, 2001; FUNK et al., 2001). Alguns recursos que atuam na temperatura tecidual têm sido propostos na prática clínica, no intuito de potencializar a eficácia do alongamento, tais como: a aplicação de gelo (TAYLOR et al., 1995; BURKE et al., 2001), calor superficial (FUNK et al.,2001; SAWYER et al., 2003), ondas curtas (DRAPER et al., 1999; DRAPER et al., 2002; PEREZ et al.,2002) e a realização de atividade física (VAN MECHELEN et al., 1993; GAMA FILHO et al., 2003) precedendo o alongamento.

A literatura aponta uma maior efetividade da associação do aquecimento ao alongamento, quando comparada com o alongamento isolado. Draper et al. (1999) demonstraram uma maior efetividade do alongamento quando este era precedido de aplicação de ultra-som terapêutico como forma de aquecimento profundo. Wessling et al. (1987) também observaram os mesmos resultados, mostrando uma maior extensibilidade do tríceps sural quando o alongamento era precedido da aplicação
de ultra-som terapêutico.

Garret (1996), em um estudo experimental com coelhos, verificou que um aumento da
temperatura muscular em 1ºC fez com que o músculo necessitasse de uma maior tensão e de um período maior de tempo para se romper, concluindo que a viscoelasticidade depende diretamente da temperatura. O mesmo comporamento foi observado por Noonan et al. (1993). Por outro lado, Magnusson et al.(2000) não encontraram alterações na absorção de energia pelo músculo quando este era submetido a uma sessão de aquecimento ativo, que consistia em uma corrida a uma intensidade de 70 a 75% da
capacidade máxima de consumo de oxigênio.

Draper et al. (2002) compararam a efetividade de um programa de cinco dias de alongamento associado ou não ao aquecimento muscular por ondas curtas e não verificaram diferença no ganho de flexibilidade entre os grupos. Segundo o autor, uma diferença na flexibilidade inicial entre os grupos pode ter sido responsável pelos resultados, que não concordam com os resultados de estudos prévios.

Entre as alterações neurofisiológicas provocadas pelo aumento da temperatura muscular, estão: o aumento do o limiar de dor, a diminuição da sensibilidade do fuso muscular ao alongamento e o aumento da taxa de disparo dos OTGs (ALTER, 2001). A atividade elétrica do músculo também pode ser influenciada por alterações na sua temperatura. Rosembaum & Hennig (1997) verificaram, eletromiograficamente, uma diminuição no tempo de reação do músculo durante o exercício de alongamento quando este se encontrava aquecido, permitindo um maior ganho de flexibilidade.

1.3.1 Aquecimento Provocado pela Atividade Física
O corpo humano é homeotérmico, ou seja, apresenta a temperatura interna relativamente
constante, podendo tolerar variações de temperatura ambiente entre 50ºC negativos e 100ºC positivos,desde que devidamente protegido (ASTRAND & RODAHL, 1980). A temperatura corporal é regulada por mecanismos neurais, controlados pelo hipotálamo (FOX et al., 1991) e que podem ser ativados de duas maneiras: por receptores térmicos na pele, que proporcionam influxo para a área de controle central, e por estimulação direta sobre o hipotálamo, através da modificação da temperatura do sangue
que perfunde esta área (McCARDLE et al., 1998). A ação destes mecanismos mantém a temperatura corporal central nos níveis de 37ºC ± 0, 6ºC. O mecanismo de termorregulação se torna falho quando a temperatura corporal central atinge valores superiores a 41,1ºC ou inferiores a 34,4ºC (GUYTON & HALL, 2002).

Durante o processo metabólico, somente 20 a 25 % da energia de um nutriente é convertida em trabalho, sendo o restante convertido em energia térmica. Logo, é importante o funcionamento ideal dos mecanismos termorregulatórios, para que não ocorra superaquecimento (WILMORE & COSTILL,2001). O calor metabólico é produzido através de reações químicas que liberam energia (DOUGLAS,1994; GUYTON & HALL, 2002).

Além das reações químicas, o atrito causado pela contração muscular, bem como o atrito do sangue com os vasos, são fatores que predispõem ao aumento da temperatura corporal central (FOX et al., 1991).

Este aquecimento é controlado por mecanismos termorreguladores, que agem no sentido de evitar o superaquecimento. Tais mecanismos são, portanto, determinantes da temperatura muscular e dependem da intensidade da atividade, que pode ser avaliada através do consumo de oxigênio ou da freqüência cardíaca (McCARDLE et al., 1998).

O aumento da temperatura corporal central não deve ser entendido como uma falha do
mecanismo de termorregulação, uma vez que ele é essencial para que haja um aumento da velocidade das reações químicas e do metabolismo muscular, aumentando a eficiência do organismo para a execução das atividades (KARPOVICH & SINNING, 1971; GUYTON & HALL, 2002).

McArdle et al. (1998) afirmam que a atividade física realizada em um meio ambiente confortável com 50% do consumo máximo de oxigênio causa uma elevação da temperatura central para um novo nível de aproximadamente 37,3º C. Já o trabalho realizado com 75% do VO2 máximo eleva esta temperatura próxima a 38,5ºC. Este aumento da temperatura central independe do nível absoluto de captação de oxigênio.

É descrita, na literatura, uma correlação positiva entre a temperatura central e a freqüência cardíaca (FERGUSON et al., 2002). Segundo Ftaiti et al. (1998), um aumento de 1ºC na temperatura central pode ser traduzido em um aumento de 15 a 18 batimentos por minuto na freqüência cardíaca.

O aumento da temperatura na musculatura que está sendo utilizada para a execução de uma atividade física é sempre maior que o aumento da temperatura corporal central (FISHER et al., 1999; KARPOVICH & SINNING, 1971), podendo atingir valores de 40º C (FERGUSON et al., 2002).

1.4 Outros Fatores
O sexo é outro fator determinante da flexibilidade. As mulheres possuem maior quantidade de elastina, por isso tendem a apresentar maior flexibilidade do que os homens (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998; YOUDAS et al., 2005). A idade e a inatividade também determinam a flexibilidade. O aumento da idade e a inatividade física fazem com que o indivíduo perca água, fibras elásticas e mucopolissacarídeos e aumente a quantidade de colágeno, o que aumenta a quantidade de pontes de hidrogênio e diminui a flexibilidade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; THOMPSON, 2002). O indivíduo fisicamente ativo possui maior flexibilidade, desde que a atividade
inclua exercícios de alongamento (ADAMS et al., 1999). O indivíduo obeso, além da tendência à inatividade física, possui reservas de tecido adiposo no interior das articulações, o que diminui a flexibilidade (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998). A história de uma lesão muscular prévia também influencia a flexibilidade. Segundo Taylor et al. (1993), um músculo que já sofreu alguma distensão ou contratura possui menor flexibilidade e maior probabilidade de recidiva.

É bastante discutida na literatura a relação entre flexibilidade e força muscular. Jönhagen et al.(1994) concluíram que as lesões dos músculos isquiotibiais estão normalmente associadas à diminuição da flexibilidade e à fraqueza destes músculos durante a contração excêntrica e concêntrica de baixa velocidade. Alguns estudos verificaram uma diminuição na capacidade muscular de produção de força logo após seu alongamento (HOWDER-POWEL & RUTHERFORD, 1999; KOKKONEN et al., 1998;SCHILLING et al., 2000). Wiktorsson-Moller et al. (1983) examinaram o efeito do alongamento, do
aquecimento e da massagem na força muscular e não observaram nenhum efeito além do aumento da ADM articular. Klinge et al. (1997) concluíram que os exercícios de flexibilidade não têm efeito significativo na resposta ao treino de força muscular. Clark & Kinzey (1998) não encontraram alterações eletromiográficas músculo após o exercício de alongamento.

1.5 Técnicas de Alongamento Muscular
O objetivo principal dos exercícios de alongamento muscular é promover o ganho de
flexibilidade. A realização do alongamento antes ou após a atividade esportiva tem se tornado prática constante no meio esportivo. Usualmente, o propósito é reduzir o risco de lesões (VAN MECHELEN et al., 1993; SALLAY et al., 1996; ROLLS & GEORGE, 2004; YEUNG & YEUNG, 2001; WITVROUW et al., 2003). Os exercícios de alongamento muscular atuam nas propriedades viscoelásticas e aumentam a complacência muscular. Além disso, o alongamento parece estar relacionado ao aumento do limiar da dor durante sua realização, fazendo com que parte do ganho de flexibilidade percebido após exercícios de alongamento se deva ao aumento da tolerância ao alongamento (SHRIER & GOSSAL, 2000; MAGNUSSON et al., 1996a; HALBERTSMA et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1998). Há várias formas descritas na literatura para executar o alongamento, contudo três delas são as mais utilizadas: alongamento estático, alongamento balístico e facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP).

2- FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA - PNF (KABAT)
Introdução:
Facilitação neuromuscular proprioceptiva é uma filosofia de tratamento. A base desta filosofia está no conceito de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores de deficiências, tem um potencial ainda não explorado.
Certos princípios são básicos:
1- O enfoque terapêutico é sempre positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico.
2- O objetivo primário de todo tratamento é facilitar o paciente a alcançar seu mais alto nível funcional.
3- PNF é uma abordagem global: cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema especifico ou um segmento corporal.
Os procedimentos básicos da facilitação fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente. Os procedimentos são usados para:
- Aumentar a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável.
- Guiar o movimento com a utilização de contatos manuais adequados e de resistência apropriada.
- Ajudar o paciente a obter coordenação motora e sincronismo.
- Aumentar a histamina do paciente e evitar a fadiga.
Os procedimentos básicos sobrepõem-se aos seus efeitos e podem ser usados no tratamento de pacientes com qualquer diagnóstico ou condição. Basicamente, a promoção ou a exacerbação da dor deve ser evitada pelo terapeuta, pois a dor funciona como um inibidor da coordenação motora eficaz e pode ser um sinal potencial da lesão. Outras contra-indicações são na maioria de senso comum, como não utilizar aproximação em extremidades com fratura não consolidada.

Os procedimentos básicos de facilitação são:
- Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor e aumenta a força.
- Irradiação e reforço: utilizam a deflagração da resposta ao estimulo.
- Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e pressão.
- Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta.
- Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcionar o paciente.
- Visão: usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho.
- Tração e aproximação: o alongamento ou a compressão dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade.
- Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita e contração e diminui a fadiga.
- Sincronização de movimentos: promove sincronismo e aumenta a força da contração muscular por meio da “sincronização para ênfase”.
- Padrões de facilitação: movimentos sinérgicos em massa são componentes do movimento funcional normal.

Objetivos:
O objetivo das técnicas de PNF é promover o movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e isométricas, combinadas com resistência propriamente graduada e procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente. As técnicas especificas foram agrupadas de acordo com suas funções e ações.

Bases da Técnica/ Procedimento:
1- Iniciação rítmica: São movimentos realizados através da amplitude desejada, iniciado por
movimento passivo, progredindo até movimento ativo resistido. Tem como objetivos :
- Facilitar a iniciativa motora
- Melhorar a coordenação e a sensação do movimento.
- Normalizar o ritmo do movimento, tanto por meio do aumento quanto da sua diminuição.
- Ensinar o movimento.
- Ajudar o paciente a relaxar.

São indicados para pacientes que possuem dificuldades em iniciar movimentos, que têm
movimentos muito rápidos ou muito lentos, movimentos incoordenados ou sem ritmo e que possuem tensão geral.

Descrição: o terapeuta inicia movendo passivamente o paciente através da amplitude do
movimento utilizando a velocidade e o comando verbal para dar o ritmo. O paciente é solicitado a iniciar o trabalho ativamente na direção desejada. O retorno do movimento é realizado pelo terapeuta. O terapeuta resiste ao movimento ativo mantendo o ritmo como o comando verbal.

2- Combinação de Isotônicos: São contrações concêntricas, excêntricas e mantidas de um grupo muscular (agonista) sem relaxamento.
Objetivos:
- Aumentar o controle ativo do movimento.
- Melhorar a coordenação.
- Aumentar a amplitude ativa do movimento.
- Aumentar a força muscular.
- Treinar o controle excêntrico funcional do movimento.

São indicados para pacientes com diminuição do controle excêntrico, perda da coordenação ou da capacidade de se mover na direção desejada, diminuição da amplitude de movimento, movimentação ativa precária no meio da amplitude.

Descrição: o terapeuta resiste ao movimento ativo do paciente por meio da amplitude do movimento (contração concêntrica). No final do movimento, o terapeuta solicita ao paciente que mantenha a posição (contração de estabilização). Quando a estabilização é alcançada, o terapeuta diz ao paciente para permitir que o membro seja movido vagarosamente para trás, em direção à posição inicial (contração excêntrica). Portanto, a contração muscular excêntrica deve ocorrer antes da contração concêntrica.

3- Reversão de Antagonistas: É a classificação geral das técnicas nas quais o paciente inicialmente contrai os músculos agonistas e depois os antagonistas, sem pausa ou relaxamento.
Classificadas em :
3.1- Inversão Dinâmica (Incorpora Inversão Lenta): É a alternância do movimento ativo de uma direção para a oposta, sem interrupção ou relaxamento.
Objetivos:
- Aumentar a amplitude ativa do movimento .
- Aumentar a força muscular.
- Desenvolver coordenação .
- Prevenir ou reduzir a fadiga

São indicados em pacientes com fraqueza dos músculos agonistas, com diminuição da capacidade de modificar a direção do movimento, e que possuem aparecimento de fadiga durante o exercicio.

Descrição: o terapeuta resiste ao movimento do paciente em uma direção, quando o final da amplitude do movimento desejada se aproxima , o terapeuta inverte o contato manual na região distal do segmento que está se movendo. Quando o paciente atinge seu final de amplitude ativa, o terapeuta dá o comando para a inversão da direção, sem relaxamento, e resiste ao novo movimento em sua parte distal, quando o paciente começa a se mover na direção oposta o terapeuta inverte o contato proximal, aplicando toda a resistência à nova direção.

3.2- Reversão de Estabilizações (Manutenções Alternadas): São contrações isotônicas alternadas, com resistência oposta suficiente para prevenir o movimento.
Objetivos:
- Aumentar estabilidade e equilíbrio
- Aumentar a força muscular

São indicados para pacientes com diminuição da estabilidade, fraqueza muscular e inabilidade em realizar contrações isométricas.

Descrição: o terapeuta aplica resistência em uma direção , enquanto solicita ao paciente que se oponha a tal força. Nenhum movimento é permitido. Quando o paciente resiste ao máximo à força, o terapeuta move uma das mãos e começa a aplicar resistência em outra direção. Após a resposta do paciente à novo resistência, o terapeuta move a outra mão e resiste à nova direção.

3.3- Estabilização Rítmica: São contrações isométricas alternadas contra uma resistência com ausência de intenção de movimento.
Objetivos:
- Aumentar as amplitudes ativa e passiva do movimento.
- Aumentar a força muscular.
- Aumentar a estabilidade e o equilíbrio.
- Diminuir a dor

As indicações são para pacientes com diminuição das amplitudes de movimento e que sentem dor, principalmente quando em movimento, pacientes com instabilidade articular, fraqueza de gruposmusculares antagonistas e diminuição do equilíbrio. São contra-indicados para pacientes com envolvimento cerebelar, pacientes incapazes de seguir instruções devido à idade, à dificuldade de comunicação ou à disfunção cerebral.

Descrição: o terapeuta resiste a uma contração isométrica de um grupo muscular agonista, o paciente mantém a posição do segmento sem tentar se mover. A resistência é gradualmente aumentada na medida em que o paciente desenvolve uma força proporcional. Quando o paciente responde em seu potencial máximo, o terapeuta move uma de suas mãos para começar a resistir à parte distal do movimento antagonista. A nova resistência cresce gradualmente. Quando o paciente responde, o terapeuta move a
outra mão para resistir também ao movimento antagonista.

4- Estiramento Repetido (Contrações repetidas) :
4.1- Estiramento Repetido no inicio da Amplitude: é o reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento.
Objetivos:
- Facilitar a iniciativa motora
- Aumentar amplitude de movimento
- Aumentar força muscular
- Prevenir ou reduzir a fadiga
- Guiar o movimento na direção desejada

São indicadas para pacientes com fraqueza muscular, inabilidade em iniciar o movimento devido à fraqueza ou rigidez, fadiga e diminuição da consciência do movimento. São contra-indicados em instabilidade articular, dor, ossos instáveis devido a fraturas ou à osteoporose, lesões musculares ou de tendões.

Descrição: o terapeuta dá um comando preparatório, enquanto alonga completamente todos os músculos de um padrão. Particular atenção deve ser dada à rotação. Um rápido e leve estiramento é aplicado para acrescentar um alongamento e evocar a resposta reflexa. Ao mesmo tempo do estiramento, o terapeuta dá um comando para unir a tentativa de contração do paciente com a resposta reflexa.

4.2- Estiramento Repetido através da Amplitude: é o reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento.
Objetivos:
- Aumentar a amplitude de movimento ativa do movimento
- Aumentar a força muscular
- Prevenir ou reduzir a fadiga
- Guiar o movimento na direção desejada

São indicados em fraqueza muscular, fadiga e diminuição do movimento desejado e são contraindicados em instabilidade articular, dor, ossos instáveis devido a fraturas ou à osteoporose, lesões musculares ou de tendões, força insuficiente para manter a contração dos músculos.

Descrição: o terapeuta resiste a um padrão de movimento, mantendo assim todos os músculos em contração. O terapeuta dá um comando preparatório para coordenar o reflexo de estiramento com uma nova e mais forte tentativa do paciente. Ao mesmo tempo, o terapeuta alonga (estira) levemente os músculos por meio de uma resistência em excesso aplicada momentaneamente, observa-se uma nova e mais eficaz contração muscular, que é resistida. O estiramento deve ser repetido para aumentar a força
ou para redirecionar o movimento, enquanto o paciente move-se por meio da amplitude. Deve-se permitir que o paciente se mova antes que o próximo reflexo seja aplicado. É importante que o paciente não relaxe ou inverta a direção durante o estiramento.

5- Contrair-Relaxar: São contrações isotônicas resistidas dos músculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida.

Objetivos:
- Aumentar a amplitude passiva do movimento São indicados na diminuição da amplitude passiva do movimento.

Descrição: o terapeuta ou o paciente move a articulação ou o segmento corporal até o final de sua amplitude passiva. É preferível que o movimento seja realizado ativamente e o terapeuta deve resisti-lo. O terapeuta solicita que o paciente realize uma forte contração do músculo encurtado ou do padrão (antagonista). Permite-se apenas o movimento suficiente para que o terapeuta se certifique de que todos
os músculos a serem trabalhados estão em contração, principalmente os rotadores. Após um tempo suficiente (pelo menos 5 segundos), o terapeuta diz ao paciente para relaxar. Paciente e Terapeuta, ambos relaxam. A articulação ou o segmento corporal são reposicionados ativamente pelo paciente ou passivamente pelo terapeuta, até o novo limite de amplitude passiva. É preferível que o movimento seja realizado ativamente e o terapeuta deve resisti-lo. A técnica é repetida até que não mais se adquira amplitude. Exercícios ativos resistidos dos músculos agonistas e antagonistas são realizados na nova amplitude do movimento.

6- Manter-Relaxa: É uma contração isométrica resistida, seguida de relaxamento.
Objetivos:
- Aumentar a amplitude passiva de movimento
- Diminuir a dor

São indicados na diminuição da amplitude passiva do movimento , quando as contrações isotônicas do paciente são muito fortes para o terapeuta controlar, e quando paciente sente dor.É contra-indicado quando o paciente é incapaz de realizar contração isométrica.

Descrição: o terapeuta ou o paciente move a articulação ou o segmento corporal até o final da sua amplitude ou até o ponto com ausência de dor, é preferível que o movimento seja ativo. O terapeuta de vê resistir se não causar dor. O terapeuta solicita uma contração isométrica do músculo encurtado ou do padrão (antagonista), com ênfase na rotação, a resistência é aumentada gradativamente. Terapeuta e
paciente não têm intenção de movimento. Após manter a contração por tempo suficiente (pelo menos 5 segundos), o terapeuta pede ao paciente que relaxe e, ambos, terapeuta e paciente, relaxam. A articulação ou o segmento corporal são reposicionados, ativa ou passivamente, até o novo limite da amplitude. É preferível que o movimento seja realizado ativamente e sob resistência se esse não causa dor. Repita todos os passos na nova amplitude.

Para diminuir a dor: o paciente deve estar em uma posição confortável, o terapeuta resiste a uma contração isométrica dos músculos do segmento afetado pela dor.

Algumas técnicas são utilizadas para alcançar um objetivo particular, são elas:
Iniciação Motora:
- Iniciação rítmica
- Estiramento repetido no inicio da amplitude

Aprender um movimento:
- Iniciação rítmica
- Combinação de isotônicos
- Estiramento repetido no inicio da amplitude
- Estiramento repetido através da amplitude

Modificar a velocidade do movimento:
- Iniciação rítmica
- Inversões dinâmicas
- Estabilização rítmica
- Estiramento repetido no inicio da amplitude
- Estiramento repetido através da amplitude

Aumentar a força muscular:
- Combinação de isotônicos
- Inversões dinâmicas
- Estabilização rítmica
- Inversão de estabilizações (manutenção alternadas)
- Estiramento repetido no inicio da amplitude
- Estiramento repetido através da amplitude

Aumentar a estabilidade:
- Iniciação rítmica
- Combinações isotônicas
- Inversões dinâmicas
- Inversão de estabilizações
- Estabilização rítmica
- Estiramento repetido no inicio da amplitude

Aumentar a resistência:
- Inversões dinâmicas
- Inversão de estabilizações
- Estabilização rítmica
- Estiramento repetido no inicio da amplitude
- Estiramento repetido através da amplitude

Aumentar a amplitude de movimento:
- Inversões dinâmicas
- Inversão de estabilizações
- Estabilização rítmica
- Estiramento repetido no inicio da amplitude
- Contrair-relaxar
- Manter-relaxar

Relaxamento:
- Iniciação rítmica
- Estabilização rítmica
- Manter-relaxar

Diminuir a dor:
- Estabilização rítmica ( ou inversão de estabilização)
- Manter-relaxar

Tratamento:
O tratamento busca ajudar o paciente a alcançar seu mais alto nível funcional. Um tratamento efetivo depende de uma avaliação completa e precisa para identificar as áreas de função e disfunção do paciente. Baseados nesta avaliação, determinamos objetivos gerais e específicos , então, traçamos um plano de tratamento.

Trabalhando dentro da filosofia de PNF, olhamos inicialmente as áreas de função do paciente. Usaremos tais áreas de maior potencial para construir um tratamento efetivo para cada problema. Em seguida, observamos os problemas gerais (funcionais) do paciente. Por último, as disfunções especificas causadoras dos problemas gerais são identificadas.

Os objetivos gerais do tratamento são expressos como atividades funcionais e tais objetivos não são limitantes, podem ser modificados à medida que os pacientes melhoram. Há os objetivos específicos do tratamento que são traçados para cada atividade terapêutica e para cada sessão de tratamento.

O terapeuta deve esboçar um tratamento de acordo com as necessidades especificas e com os objetivos funcionais de cada paciente. PNF usa contrações musculares para afetar o corpo. Se as contrações musculares não são apropriadas às condições do paciente ou se a sua utilização não alcança os objetivos particulares , o terapeuta deve usar outros. Algumas modalidades, tais como calor e frio, movimentação articular passiva e mobilização dos tecidos moles, podem ser combinadas com PNF para um tratamento efetivo.

Tratamento Direto ou Indireto:
O tratamento direto deve envolver o uso de técnicas de tratamento no membro, no músculo ou no movimento afetado.

O tratamento indireto deve envolver o uso de técnicas nas áreas do corpo não afetadas,o terapeuta direciona a irradiação para a área afetada, objetivando atingir resultados desejados. Deve envolver também o direcionamento da atenção e do esforço do paciente para o trabalho nas partes corporais menos afetadas.

O processo de avaliação do paciente deve ser continuo. Por meio da avaliação dos resultados após cada tratamento, o terapeuta pode determinar a eficácia da atividade e da sessão terapêutica e, então, modificar o tratamento, quando necessário, para atingir os objetivos estipulados.

As modificações do tratamento devem incluir:
- Mudanças nos procedimentos ou nas técnicas de tratamento
- Aumento ou diminuição da facilitação por meio da alteração do uso de reflexos, contato manual, estimulo visual, comando verbal, tração e aproximação.
- Aumento ou diminuição da resistência aplicada
- Trabalho com o paciente em posições funcionais
- Progressão para o uso de atividades mais complexas

Padrões de Facilitação:
O movimento funcional normal é composto por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. Nossos movimentos mais discretos originam-se de padrões em massa. As combinações dos músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação em PNF.

Trabalhar com as relações sinérgicas entre os padrões permite-nos tratar os problemas
indiretamente. O reflexo de estiramento é mais eficaz quando todo um padrão é estirado, em vez de apenas um músculo.

Os padrões de PNF combinam movimentos nos três planos:
- Plano Sagital: flexão e extensão
- Plano Frontal ou Coronal: abdução e adução dos membros ou flexão lateral da coluna
- Plano Transversal: rotação

O estiramento e a resistência reforçam a eficácia dos padrões, como se pode constatar pelo aumento da atividade dos músculos. O aumento da atividade muscular espalha-se tanto distal quanto proximalmente dentro de um padrão ou de um padrão para outros que se relacionam ao movimento (irradiação). O tratamento faz-se com irradiação dos músculos sinérgicos combinados (padrões), para fortalecer o grupo muscular desejado ou para reforçar os movimentos funcionais.

Quando exercitamos padrões contra resistência, todos os músculos que fazem parte da sinergia contraem-se se forem capazes. O componente de rotação do padrão é a chave para uma resistência efetiva. A resistência correta para rotação fortalecerá o padrão como um todo.

Os padrões podem ser combinados de varias maneiras. A ênfase do tratamento está nos membros superiores ou inferiores, quando as extremidades se movem independentemente.

As combinações de padrões são nomeadas de acordo com a relação dos movimentos dos
membros (braços, pernas, ou ambos) entre si:
- Unilateral: um braço ou uma perna
- Bilateral: ambos os braços, ambas as pernas ou combinações entre braços e pernas.

a) simétrico: ambos se movem no mesmo padrão (por ex, ambos flexão-adução);
b) assimétrico:ambos se movem em padrões opostos (por ex, direito: flexão-adução; esquerdo: flexãoabdução);
c) simétrico recíproco: ambos se movem na mesma diagonal, mas em direções opostas (por ex, direito: flexão-adução; esquerdo: extensão-abdução);
d) assimétrico recíproco:ambos se movem em diagonais e em direções opostas (por ex, direito: flexãoadução; esquerdo: extensão-adução).