FISIOLOGIA DA DOR

ESTE ARTIGO EU ENCONTREI NA NET, PELO QUE OBSERVEI É UMA ANOTAÇÃO FEITA EM SALA DE AULA. NÃO SEI SE OS DADOS ESTÃO TODOS CORRETOS, MAS É VÁLIDO COMO FORMA DE LEITURA.

“São inúmeras as definições de dor que se pode observar ao longo do tempo. Se fizermos uma pesquisa desde a antiguidade até os dias de hoje, veremos que as definições variam de povos pra povos, sofrendo influencias culturais. Se consultarmos o dicionário, veremos também definições interessantes: no caso do Webster, por exemplo, é dito que a sensação dolorosa é algo que se sente quando se está ferido mentalmente e fisicamente; é uma sensação que causa pena, um sofrimento muito grande, gerando angústia e ansiedade. E, ao contrário de Epicuro que dizia que a dor corresponderia ao prazer puro, no Webster, é possível então perceber uma definição que traz uma idéia completamente oposta ao prazer.

No Aurélio, a definição também é um pouquinho diferente, se bem que de um modo geral todas as definições sintetizam uma mesma sensação. Nele podemos encontrar a dor definida como um sensação desagradável, que pode variar em intensidade, extensão, localização e pode ser produzida por estimulação em terminações nervosas. A dor (ainda segundo o Aurélio) também pode estar ligada a um sofrimento moral ou a uma sensação de aflição e de pesar.

Já o Guyton, que faz uma definição mais fisiológica, coloca a dor como um mecanismo de proteção; e ela realmente o é. Essa proteção vai desencadear no nosso organismo mecanismos que nos fazem reagir ao estímulo causador da sensação dolorosa, afastando-se dele. O que é consenso geral entre os autores de livros de fisiologia, é que a sensação dolorosa, ou a dor de um modo geral, vai sempre apresentar algumas características comuns que independem do tipo de estímulo que está desencadeando a sensação.

A dor sempre vai estar acompanhada de um estado emotivo, mesmo que ela não esteja atrelada a uma sensação de emoção. Por exemplo um paciente que está expressando o uma dor que está sentindo, causada por estimulação direta dos seus mecanorreceptores, seus receptores sensoriais, vai sempre estar expressando uma emoção junto, seja gemendo, seja se expressando através de palavras. Sempre podemos identificar de alguma maneira essa sensação dolorosa acompanhada de um estado ligado à emoção, estado este que traduz algo como angústia, aflição, numa condição de aceitação ou rejeição.

A dor também tem como característica a expressão do sofrimento e reações neurovegetativas que podem variar de intensidade e que por sua vez podem se apresentar na forma de hipertensão, hipotensão arterial. Podemos então observar pessoas
que estão num estado de sofrimento, estados dolorosos, que desmaiam, passam mal devido à hipotensão arterial ou mesmo tem picos hipertensivos desencadeados pela própria sensação de dor.

Nesses estados neurovegetativos que acompanham essa sensação, que vão evidenciar a sensação dolorosa, também vamos encontrar: taquicardia; sudorese bastante intensa, na maior parte das vezes fria, evidenciando uma atividade simpática intensa; a pele branca e úmida, que também pode estar fria ou quente; modificações na respiração, com situações em que se pode observar hipopnéia, taquipnéia, uma respiração extremamente superficial; midríase; alterações gastrintestinais, com pessoas que podem ser acometidas, nesses estados dolorosos, por vômitos, diarréias, inibição das secreções digestivas e exócrinas de uma maneira geral; aumento do tônus muscular, que é percebido com facilidade pois a pessoa se mantém contraída, tanto que quando se vai fazer qualquer procedimento num paciente com alguma dor ou que cause alguma sensação dolorosa, por menor que seja esta sensação, o indivíduo tende a se contrair. Isso é observado com freqüência no consultório do dentista, quando o paciente se contrai e vai descendo na cadeira, levando o profissional a chamar a pessoa à posição inicial correta (olha, vamos levantar, vamos sentar direito). Nós observamos muito (ainda no dentista) o paciente amedrontado, temendo a percepção, a sensação da dor, se contraindo e descendo na cadeira.

A mesma coisa pode ser observada em qualquer procedimento que se faz num paciente, o qual tende a manter a postura contraída. Por isso, às vezes é interessante, durante o exame, que se procure acalmar o paciente, pedindo que ele respire, relaxe, explicando inclusive o que vai ser feito para que exatamente ele se sinta mais confiante e relaxado. O aumento do tônus muscular então é facilmente identificável, desencadeando o reflexo de retirada, o que é bem característico (quando se vai fazer um curativo, o indivíduo tende a se mexer, a retirar o membro ou movimentar a estrutura que está recebendo cuidado).

A tendência ao isolamento também deve ser percebida, quando a dor não é só física, envolvendo o que poderíamos chamar de “o forte”; o indivíduo se isola, fica afastada.

Manifestações locais específicas com expressões faciais características que foram citadas no início, em que a pessoa geme, emite sons , tentando verbalizar aquela sensação dolorosa, o sentimento diante daquela sensação dolorosa. Na maior parte das vezes há dificuldade ou impossibilidade de conciliar o sono, sendo necessário muitas vezes o uso de medicações que possam aliviar a sensação dolorosa por um determinado período de tempo, possibilitando que o indivíduo tenha repouso e o sono, que não vai ser pleno, mas vai trazer de certa forma, algum alento, algum descanso.

Os tipos de dor que se pode detectar:
A dor trigeminal. Essa dor é caracterizada pela localização, que é bem definida, bem precisa, com intensidade bastante elevada. O paciente reclama e sabe localizar, sabe dizer ao profissional da área de saúde, onde esta dor tem origem, onde está localizada. Normalmente ela é acompanhada de lacrimejamento, uma vez que existe uma ramificação do trigêmeo que faz a inervação da área oftálmica. A dor trigeminal pode ser considerada discriminativa, epicrítica porque o paciente localiza, sabe dizer com precisão onde ela está.

Evidentemente, ela é conduzida pelo sistema coluna dorsal-lemnisco trigeminal. Lembrando que todas as vias sensoriais e também as vias motoras são constituídas por três
neurônios: neurônio do tipo 1, primário ou sensorial, neurônio do tipo 2 ou secundário e o neurônio do tipo 3 ou terciário. Assim, temos os gânglios trigeminais, que constituem as aferências trigeminais, as quais fazem sinapse no núcleo do trato espinhal do nervo trigêmeo, na região posterior do tronco. Nesta região se dá a passagem de todo o potencial de ação desencadeado nos receptores (mecanorreceptores, quimiorreceptores, termorreceptores, por exemplo) para os neurônios de segunda ordem que aparecem em vermelho na figura. O neurônio de segunda ordem, de diferentes regiões do trato espinhal do nervo trigêmeo, cruza para o lado oposto, ascende, formando o lemnisco trigeminal ventral. Essas sensações, a partir daí são levadas para a região do tálamo, no núcleo ventral póstero-lateral, onde ocorre a segunda sinapse. O estímulo então segue até os neurônios de terceira ordem, que levam essas sensações para áreas do córtex relacionadas com a cabeça, principalmente com a face. Assim, temos toda a projeção dessa via no córtex sensorial, fazendo com que essa sensação dolorosa seja transformada em percepção.
A dor trigeminal é considerada uma das piores, bastante intensa, lancinante.

O que causa essa dor trigeminal?
Às vezes o indivíduo pode apresentar esses receptores na superfície do dente ou em estruturas que compõem o dente, que quando são estimuladas por cáries ou por contato com alimentos muito quentes ou excessivamente gelados, determinam a disparada do potencial de ação. Esse evento é então levado a áreas do córtex através do sistema trigeminal. Entretanto, há pessoas que apresentam o quadro conhecido como nevralgia do trigêmeo, na qual não se sabe exatamente o que vem a desencadear esses potenciais de ação, que são espontâneos; talvez a presença de circuitos reverberantes possa levar a esses potenciais de ação espontâneos. Normalmente essas pessoas têm que fazer um transecção do tronco do trigêmeo ou isolar algumas de suas fibras, porque realmente é uma dor muito intensa, que às vezes se projeta no pescoço. O indivíduo então não consegue fazer movimentação de mandíbula, o processo de mastigação fica comprometido. Pode haver irradiação também para a área da cabeça, acometendo só um dos lados, um dos troncos. Muitas vezes a transecção é única saída, quando a causa é aquilo que chamamos de causa idiopática, a qual você não consegue muitas vezes determinar com precisão. Às vezes a dor pode ser decorrente de um mau cuidado aos dentes ou também de fissuras ou canais dentários, mas muitas vezes não se consegue determinar a causa. E a pessoa sofre muito, muito mesmo.

A dor difusa. É uma dor em queimação ou queimadura, que pode estar presente em algumas afecções talâmicas. Na maior parte das vezes é considerada como uma sensação que é conduzida pelo sistema espinotalâmico antero-lateral. É considerada não uma dor discriminativa, mas protopática e grosseira. Lembrando as vias que levam, que conduzem o tato grosseiro: nele temos também um sistema formado por três neurônios, primário, secundário e terciário. Os neurônios adentram na região posterior da medula, com primeira sinapse acontecendo na raiz dorsal da substância cinzenta, ocorrendo depois a transmissão da informação para o neurônio de segunda ordem , que por sua vez vai também cruzar para o lado oposto, ascendendo depois ventral ou lateralmente, constituindo o sistema espinotalâmico anterior. Esse sistema recebe também o nome de lemnisco espinhal vai levar a sensação dolorosa até áreas específicas do tálamo, também no núcleo ventral póstero-lateral, onde se dá a segunda sinapse e a passagem desse potencial de ação para um neurônio de terceira ordem que vai levar essa sensação para áreas do córtex, quando ela passa a ser percepção.

Uma sensação passa a ser percepção quando se torna consciente. Podemos ver então diferentes áreas de projeções corticais: da mão, do tronco, do pé, áreas que podem tornar conscientes sensações provenientes de diferentes regiões do organismo.

A dor referida. Dor visceral, ligada a uma estimulação que pode se originar das vísceras. Tem uma intensidade bastante elevada, mas não é localizada com facilidade. Por isso, nem sempre o paciente é capaz de dizer onde dói, numa sensação difusa da dor, não sabendo especificar o local da dor. Muitas vezes essa dor pode ser percebida numa área distante do local de onde ela se origina. Por exemplo, pessoas com afecções ovarianas, às vezes apresentam dores dorsais, dores na região posterior do tórax, sem saber de onde é essa dor.

A hiperalgia (ou hiperalgesia). Nela, a sensação dolorosa não é provocada por um estímulo específico, constituindo uma sensação dolorosa exacerbada, muitas vezes provocadas por toque ou pressão, ou seja, na hiperalgia o indivíduo está extremamente sensível a qualquer estímulo dessa natureza. É uma sensação dolorosa exacerbada, o indivíduo encontra-se sensível a qualquer tipo de estímulo, mesmo que seja um estímulo que não cause dor normalmente, por menor que seja, já é capaz de produzir uma sensação de desconforto.

A dor do membro fantasma. O paciente tem a impressão que aquela região do corpo que passou por uma amputação está coçando, está doendo, porque na parte que ficou, na região do coto permanecem terminações nervosas, as quais passam por um processo de cicatrização. Essas terminações, às vezes, continuam gerando, por um tempo pequeno, o potencial de ação. Não podemos esquecer que, muitas vezes, o toque em áreas próximas à região amputada desencadeia potenciais de ação que vão seguir pelo sistema de condução, ou pelo sistema coluna dorsal-lemnisco medial ou pelo sistema talâmico ântero-lateral, até o tálamo, a partir do qual continuam sendo levadas para as áreas corticais. Então qualquer toque ou estimulação nas áreas próximas às amputações vão desencadear sensações nas áreas corticais, porque essas regiões continuam tendo suas áreas projeção cortical, mesmo que a estrutura não esteja mais ali. Podemos ter, por exemplo uma amputação no joelho, mas a área de projeção da perna e do pé continuam no córtex. Assim qualquer estimulação próxima poderá causar sensações dolorosas relacionadas com essas áreas de projeção. O indivíduo então tem a sensação que aquela parte que não mais pertence ao seu corpo coça, dói.

Como ele vai sentir, se só tem área de projeção?
Sim, só tem a área de projeção, mas se você considerar que existe uma área de cicatrização que está se reorganizando, muitas vezes, isso é possível. Você tem terminações nervosas livres no local, passando por um processo de cicatrização, de reorganização. Às vezes o toque e outras estimulações são suficientes para gerar potenciais que vão atingir também as áreas de projeção. Você não pode esquecer que o cérebro está em constante adaptação a coisas novas, a plasticidade cerebral está ligada exatamente a isso. Por exemplo, considerando um animal, um primata, um macaco, se fizermos um mapeamento das áreas de projeção dos dedos, e ensinarmos ele a realizar alguma atividade com a mão,
depois que ele consegue realizar essa atividade sem dificuldade nenhuma, podemos fazer um novo mapeamento da mesma área e perceber que ocorreram mudanças. As alterações ocorreram porque ele criou, desenvolveu habilidades. A cada habilidade que você desenvolve, todo processo de aprendizado, leva a mudanças nas áreas corticais. Por exemplo, numa pessoa que pinta, que borda, é possível perceber que a sensibilidade que ela tem na mão para trabalhar com coisas pequenas, o tato discriminativo vai ser bem desenvolvido, para o trabalho com coisas pequenininhas que exigem movimentos precisos. Podemos perceber que a área de projeção da mão dessa pessoa vai ser bem diferente, por exemplo, de uma outra que corta cana ou trabalha na construção civil, que não possui tal habilidade manual. Isso é a plasticidade cerebral, que é capacidade que o cérebro tem de sofrer pequenas alterações, de envolver um maior número de células na realização do uma atividade. Considerando por exemplo, uma área cortical de uma pessoa que faz clínica médica e comparando-a com a de um neurocirurgião, veremos que elas são bem diferentes. Em relação à mão, o neurocirurgião precisa de mais habilidade, de um tato epicrítico bem desenvolvido e de certa sensibilidade, para o desenvolvimento e o controle de grupos pequenos de músculos.

Aqui nesse caso, é certo que temos a estimulação de receptores na superfície da pele, mas quando temos um coto que ainda está se reorganizando e passando por um processo de cicatrização, nesse período de regeneração e só até o fim dele é possível ter esse tipo de sensação. Vale dizer que esse processo é lento, pode levar meses ou mais.

A dor miofascial, afeta os músculos, a fáscia ou os dois. Pode ser categorizada, o que é feito normalmente em: tensão muscular, espasmo muscular, trauma muscular e deficiência muscular. Envolvem o sistema trigeminal

A dor Articular. Como o próprio nome sugere, tem origem musculoesquelética. Sempre vai afetar o sistema muscular, mas principalmente afeta o sistema esquelético.

A dor em repouso. Decorre principalmente da ausência de perfusão adequada dos tecidos. Quando se tem um comprometimento na circulação tecidual, esta dor aparece. É comum sentir isso no bloqueio da circulação da perna ou braço, por exemplo, (é quando a gente diz “ah, minha perna tá dormindo!!) por uma longa permanência numa mesma posição por um longo período de tempo, comprometendo o circulação no local.

A dor por atividade. Também é causada por comprometimento vascular. Às vezes, depois de atividade intensa, a circulação pode estar comprometida, não havendo oferta de oxigênio e nutrientes adequada para que o músculo realize seu trabalho de maneira efetiva.

A dor longa. Persiste por um tempo longo e em muitos casos está atrelada a mudanças de comportamento. Por exemplo, uma pessoa com um ferimento no pé, no dedo do pé, na sola do pé e passa a andar e pisar de maneira incorreta, com medo de magoar e machucar ainda mais aquela área lesionada. A dor vai persistir o tempo necessário para que o ferimento passe pelo processo de cura, e vai determinar mudanças de comportamento porque a pessoa assume posturas erradas. Então no caso do ferimento do pé, acaba-se tendo dores na região da perna ou da coxa. Pessoas que passam por cirurgias abdominais, por exemplo, que andam curvadas por um período considerável para não sentir dor no local, e acabam com dores em outras regiões em função daquela postura.

Normalmente no organismo que não tem dor, observamos o que se chama de homeostase somestésica, que tem o objetivo principal de causar uma sensação de conforto a partir de informações provenientes de diferentes estruturas receptoras que estão disseminadas, espalhadas não só na superfície do nosso corpo, mas no seu interior. É criado então um fluxo de informação que vai ser levado até áreas específicas do sistema nervoso central que vão manter, ou colaborar para que aquela sensação de conforto seja preservada. Para que a homeostase somestésica aconteça tem que haver participação da consciência.

Toda vez que esse conjunto de informações sobre posição corporal, a respeito de conforto, que está sendo enviado pelo sistema de regulação for quebrado, ou de alguma maneira perturbado, teremos o desencadeamento da sensação dolorosa.

Normalmente essa homeostase somestésica envolve: mecanorreceptores, que são responsáveis pelo tato, pela percepção da pressão e da vibração com a participação do sistema coluna dorsal-lemnisco medial, que leva as informações do tálamo e daí para o córtex; termorreceptores, responsáveis pela captação da temperatura ambiente e quimiorreceptores, que tem uma participação importante na percepção de alterações químicas na superfície do corpo.

Todas as vezes que somos acometidos por sensações dolorosas, contamos com a participação de substâncias chamadas substâncias algésicas, que são várias e liberadas no local onde ocorreu o evento que desencadeou a reação dolorosa. São substâncias vasoativas que podem alterar o fluxo de sangue no local do estímulo. Podemos citar a histamina, serotonina, bradicinina, que é uma das mais poderosas e íons potássio. Essas substâncias são as responsáveis pelo desencadeamento da sensação dolorosa. Os receptores que são envolvidos na percepção dessas alterações locais que acontecem quando o estímulo é aplicado de uma forma mais intensa, quando o estímulo desencadeador da dor é aplicado num determinado local, envolve os receptores termossensitivos, mecanossesnsitivos e quimioceptivos.

Lembrando sempre que essas estruturas receptoras funcionam como transdutores de energia. São os potenciais de receptores desencadeados pela aplicação do estímulo (potencial gerador) que vão determinar o potencial de ação na fibra nervosa aferente relacionada com aquela estrutura receptora.

Existem sistemas chamados Sistemas Específicos da Dor, constituídos por fibras de condução rápida, localizados principalmente nas regiões posteriores e laterais da medula. Lembrando que aqueles localizados mais lateralmente estão mais relacionadas com a dor visceral e que fibras grossas conduzem o estímulo de dor para áreas específicas do tálamo, de onde parte para o córtex para identificação precisa.

Aqui, temos a participação do coluna dorsal-lemnisco medial que é exatamente a via de condução da dor rápida, aquela que vai permitir a percepção do estímulo com precisão.Temos ali, a percepção de um evento bem específico, um evento que a gente chama de epicrítico, discriminativo, que vai permitir que o indivíduo faça a localização com precisão do local onde o estímulo está sendo aplicado.

Esse sistema específico da dor é um sistema mais recente, que surgiu depois ao longo da escala zoológica, e é o que podemos chamar de sistema filogeneticamente moderno, ou seja, é um sistema de condução de dor mais aperfeiçoado porque permite não uma sensibilidade geral ou grosseira, mas uma sensibilidade específica.

Temos também o sistema inespecífico da dor, no qual participa o sistema espinotalâmico lateral. Fibras difusas levam a sensação dolorosa para a região de tálamo medial e formação reticular, no mesencéfalo, e principalmente no sistema límbico, que é a região do sistema nervoso que funciona como suporte anatômico para as emoções. Dessas áreas, temos a projeção para áreas do córtex límbico, então, região do giro do cíngulo e do septo pelúcido e lobo frontal, hipotálamo e alguns núcleos relacionados principalmente com atividades motoras bem específicas, como é caso das expressões faciais, como é o caso do desencadeamento de uma emoção ou de alguma emoção que leve ao choro.

Aqui temos aquela sensação dolorosa que chamamos de dor grosseira, dor protopática, que na maior parte das vezes é lenta, difusa e está principalmente ligada à sensibilidade visceral e de estruturas profundas do organismo, e que por sua vez vai desencadear todas aquelas reações neurovegetativas que foram colocadas no início da aula, algumas listadas aqui novamente.

O sofrimento, relacionado com áreas do córtex frontal e pré-frontal, que está muito ligado á elaboração do pensamento e raciocínio. Então muitas vezes não um estímulo de superfície, ou a uma víscera ou qualquer estrutura do corpo, mas a dor desencadeada com o fato que envolve a emoção, que desencadeia um sofrimento, ligado a uma morte, a uma derrota, está não mais tão ligado ao componente fisiológico do indivíduo, mas ao componente psicológico, mental.

Alterações na emotividade são detectados quando esse sistema inespecífico de dor está em atividade, com a participação do córtex límbico. Temos a expressão da raiva,
muitas vezes junto com a emoção, quando a região da amígdala (corpo amigdalóide) é acionada. O indivíduo muitas vezes expressa a dor com raiva, com choro e as reações neurovegetativas já vistas.

Existem algumas sensações fisiológicas que estão bem ligadas à dor. É o caso das coceiras, dos pruridos, devido à presença da histamina, principalmente quando há relação com um processo inflamatório. A mialgia, com o espasmo muscular, em que temos a participação de mecanorreceptores. E a dor projetada, que é, na maioria das vezes, determinada pela compressão de fibras nervosas, com formigamentos e sensações que se assemelham ao choque elétrico (às vezes você bate com alguma região do corpo e sente como se fosse um choque).

Existem substâncias químicas do SNC que participam da sensação dolorosa. Alguns hormônios são encontrados no trato GI, como: a neurotensina, que no cérebro vai atuar reforçando as alterações na liberação de hormônios, como o ACTH, FSH e a prolactina ; a substância P, que também está bastante relacionada às sensações dolorosas e também é produzida no trato GI e a bombesina, por sua vez, é uma substância mais ligada a analgesia.

As endorfinas, que são os analgésicos produzidos pelo próprio SNC, tem uma atividade de modular a dor. Daí o cuidado na medicação: muitas vezes as pessoas tem o hábito da automedicação, sempre tomando remédios para sanar determinada dor; com isso, ao longo do tempo, ocorre adaptação àquela droga e organismo começa a precisar de cada vez maiores concentrações. Essa utilização contínua, constante, ao longo dos anos, não dá oportunidade para que as endorfinas produzidas no SNC atuem. O indivíduo, às vezes com grandes doses, bloqueia seu próprio sistema central de analgesia. Esse fato acontece muito com pessoas que tem dores de cabeça, enxaquecas, que tomam grandes quantidades de remédios que não fazem efeito, além de terem o sistema de analgesia natural bloqueado pelo próprio remédio. Isso é o que podemos chamar de dor rebote, que tem essa característica de sempre aumentar. O tratamento dessas sintomatologias inclui muitas vezes a retirada completa para que as endorfinas possam atuar.

Existem alguns procedimentos que são considerados como sendo da Medicina Alternativa, como é o caso da acupuntura. Nela, há um aumento sistemático das endorfinas, principalmente no LCR, trazendo sensação de bem-estar, conforto, causando significativa diminuição da dor ou sua extinção. A acupuntura há um tempo atrás não era considerada pela medicina, mas hoje ela é considerada um procedimento médico e traz um benefício muito grande exatamente pelo grande bem-estar que proporciona, pelo estimulo de pontos que propiciam a liberação das endorfinas.

As endorfinas só são produzidas normalmente quando há um estímulo desencadeador da sensação dolorosa, e também têm uma função de fazer com que, depois que a sensação passa, ela seja esquecida. Essa função amnésica promove o esquecimento daquela sensação dolorosa, de modo que o indivíduo não consegue voluntariamente evocar aquela sensação sem o estímulo. Mesmo quando uma pessoa relata uma cirurgia, um acidente que foi doloroso, a impressão da dor daquela ocasião não representa de fato a memória da sensação dolorosa exatamente.

Podemos concluir que a percepção e a reposta a dor envolve a classificação, pelo cérebro, de uma infinidade de padrões de impulsos nervosos, sendo que esses impulsos são normalmente provenientes das superfícies corporal ou visceral. Essa classificação é função da capacidade do cérebro para escolher e para fazer uma abstração entre as informações que ele recebe pelo sistema somestésico, pelos sistemas que conduzem a dor até o tálamo. Em geral, é isso que determina que algumas pessoas tenham maior sensibilidade à dor do que outras. A modalidade da dor muitas vezes expressa uma abstração da informação, após ela ter sido exaustivamente examinada pelo sistema somestésico sensorial completo”.

FONTE: TEXTO RETIRADO DA INTERNET; CASO VOCÊ SEJA O DONO DESTE ARTIGO ENTRE EM CONTATO CONOSCO PARA PODERMOS COLOCAR OS DEVIDOS CRÉDITOS.